Boletim Informativo Nº 51
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LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR CORONARIANA

Dr. Wesley Rodrigues Fernandes 

A idade avançada, diabetes mellitus, hipertensão arterial e insuficiência renal contribuem para uma prevalência e gravidade crescentes da calcificação vascular. Apesar do uso de tecnologias para modificar o cálcio, complicações precoces (dissecção, perfuração, infarto do miocárdio) e/ou eventos adversos tardios não são raros. A calcificação coronária pode impedir a entrega e implantação do stent, levando à subexpansão, má-posição ou dano direto à superfície do stent (incluindo o polímero), Sendo a expansão do stent subótimo um preditor forte de trombose e reestenose.

Nesse contexto, a litotripsia intravascular (IVL) coronariana surge como método com grande potencial. Incorporando princípios utilizados na transmissão de energia acústica, tem sido avaliada como um adjunto ao stent coronário em estudos relativamente pequenos de braço único, não randomizados, que demonstraram altas taxas de sucesso do dispositivo com excelentes desfechos clínicos precoces e tardios. Embora esses relatórios forneçam evidências preliminares de eficácia e segurança, bem como insights sobre o mecanismo de modificação do cálcio, eles são limitados por um pequeno tamanho amostral.

(A) Gerador de litotripsia intravascular (IVL) (1), cabo conector IVL (2)e cateter IVL (3).
(B) Emissores de IVL produzem uma faísca elétrica que gera uma bolha de vapor em rápida expansão contida dentro do balão integrado, enquanto a onda de pressão acústica irradia, modificando seletivamente o cálcio vascular.

Dos trabalhos dedicados a mostrar segurança e eficácia do dispositivo em lesões severamente calcificadas, merece destaque o DISRUPT CAD III (intravascular lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Artery Disease). Embora seus antecessores CAD I e II já tenham evidenciado bons resultados com o novo método. Com desenho semelhante ao estudo de aprovação, ORBIT II (Orbital Atherectomy System in Treat De Novo, Severely Calcified Coronary Lesions), para aterectomia orbital, o CAD III demonstrou bons resultados com o novo método. 

O tratamento com IVL coronária atingiu os pontos finais de segurança e eficácia primários do estudo sendo bem tolerado e com baixas taxas de complicações clínicas e angiográficas graves. O controle com OCT demonstrou fraturas multiplanas e longitudinais de cálcio após a IVL em 67,4% das lesões, com excelente expansão do stent naqueles com e sem fraturas de cálcio identificadas , apesar da gravidade acentuada das lesões calcificadas tratadas.

Embora o Disrupt CAD III não tenha sido randomizado, os pontos finais de segurança e eficácia foram baseados naqueles observados na ORBITA II, e foram superiores à maioria dos estudos anteriores em lesões severamente calcificadas (minimizando assim o risco de não inferência). Ensaios randomizados comparando a aterectomia rotacional e IVL são necessários para definir a relativa segurança e eficácia desses dispositivos, e se existem certos tipos de lesões que respondem melhor a um dispositivo do que outro. O Disrupt CAD III também confirma e estende observações prévias de estudos menores (Disrupt CAD I, Disrupt CAD II) sobre a segurança e eficácia do IVL como adjunto à implantação de stent coronariano.

Em conclusão, a litotripsia intravascular facilita efetivamente o implante do stent e otimiza a expansão do mesmo em pacientes com lesões coronárias severamente calcificadas. No entanto, o acompanhamento clínico de longo prazo é necessário para determinar a durabilidade do benefício clínico associado à nova técnica. Dentre os dispositivos de modificação das placas calcificadas, a IVL se configura como método promissor.