Boletim Informativo Nº 52
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REVASCULARIZAÇÃO COMPLETA NA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Drº Wesley Rodrigues Fernandes
Residente de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista

Uma proporção significativa dos pacientes com síndromes coronárias agudas apresenta doença multivascular. A revascularização completa tem sido associada à diminuição do risco de desfechos compostos impulsionados principalmente pela redução das revascularizações subsequentes, com estudos recentes apoiando o benefício do tratamento da lesão não culpada. Esse boletim resume as últimas evidências sobre a revascularização completa e avalia criticamnte a tomada de decisões clínicas com base na avaliação da lesão não culpada, fornecendo uma avaliação dos últimos trabalhos randomizados e destacando as recomendações atuais das diretriz.

Dentre os trabalhos mais relevantes que avaliaram a revascularização completa no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, destacam-se o PRAMI, CvLPRIT, DANAMI-3-PRIMULTI, COMPARE-ACUTE e COMPLETE. Esses estudos suportam o benefício da revascularização completa em pacientes com doença multiarterial, independentemente do modo de seleção e do tempo de tratamento. As evidências para infarto sem supradesnivelamento do segmento ST são mais pobres. O principal trabalho dedicado ao tema ( FRISC II) trouxe dados que, de forma indireta, sustentam o benefício da revascularização completa em pacientes com infarto sem supra e doença miultiarterial. Mostrando diminuição da mortalidade, infarto e revascularizações de repetição.

Na Síndrome Coronariana Aguda acompanhada de choque cardiogênico, a mortalidade tem se mantido bastante constante nas últimas três décadas, em aproximadamente 50% no primeiro mês. Três quartos desses pacientes apresentam doença multiarterial e/ou envolvimento de Tronco da Coronária Esquerda. Durante quase duas décadas, o princípio norteador do tratamento em pacientes com choque, foi a revascularização completa (percutânea/cirúrgica) com base em dados do estudo SHOCK. Os dados recentes apoiaram a hipótese de que a revascularização completa levaria à proteção do miocárdio, aliviaria a carga isquêmica global e resultaria em uma melhor sobrevida a longo prazo. O trabalho mais recente dedicado ao tema, CULPRIT-SHOCK, mostrou que a intervenção percutânea em lesões não culpadas em pacientes com choque agudo tem sido associado a maiores taxas de morte e insuficiência renal em comparação com a abordagem somente do vaso culpado.

Schematic representation of proposed revascularisation strategies in patients with ACS and MVD.
*PCI timing is relative to the time of coronary angiography. ACS: acute coronary syndromes;
CS: cardiogenic shock; MVD: multivessel disease

Na avaliação de lesões não culpadas no infarto com supra, tempo ideal e a modalidade preferida para avaliar as lesões não culpadas continua sendo um desafio diagnóstico. A maioria dos estudos observacionais e randomizados até agora têm usado a gravidade angiográfica da estenose para determinar as lesões não culpadas que requerem intervenção. A avaliação fisiológica de lesões não culpadas em pacientes com SCA é segura e resulta em redução das taxas de novas revascularizações. Contudo, alterações fisiológicas transitórias no ajuste agudo podem impactar na avaliação, com gravidade potencialmente subestimada e superestimada pela FFR e iFR, respectivamente.  A imagem intravascular poderia fornecer mais insights para a avaliação da morfologia da placa e definição de seu risco. No entanto, o papel dessas técnicas na orientação da tomada de decisão clínica ainda não foi determinado.

No geral, todos os pacientes com Síndrome Coronariana Aguda, exceto aqueles em choque cardiogênico, devem receber revascularização completa, seja durante o procedimento índice, antes da alta ou pelo menos dentro do primeiro mês, sendo essa a principal conclusão resultante dos principais trabalhos apresentados.  Apesar da abundância de ensaios clínicos nesta área, várias questões relativas ao procedimento de revascularização coronária completa permanecem sem resposta.