Boletim Informativo Nº 60
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Dr Heitor de Souza Lima Neto
Estudos iniciais demonstraram que a Cirurgia de Revascularização do Miocárdio foi superior à Intervenção Coronária Percutânea em pacientes com doença arterial coronária triarterial, sem acometimento de Tronco de Coronária Esquerda, em termos de sobrevida livre de eventos.
Desde esses ensaios, houve diversos avanços na terapia medicamentosa, Intervenção Coronária Percutânea (ICP) e Cirurgia de Revascularização do Miocárdio (CRVM). Um dos exemplos de melhoria é a ICP guiada por Reserva de Fluxo Fracionado (FFR), uma medida funcional objetiva de estenoses limitantes de fluxo, que demonstrou melhores resultados em comparação com a ICP sem FFR.
Os mecanismos pelos quais ICP e CRVM tratam a doença também são distintos. A ICP trata apenas a lesão limitante de fluxo, enquanto que a CRVM contorna a lesão limitante de fluxo e qualquer outra lesão presente. Isso poderia explicar as maiores taxas de Infarto Agudo do Miocárdio e Revascularização recorrente observados na ICP em comparação com a CRVM.
Recentemente, os autores do estudo FAME 3 apresentaram os resultados do seguimento de 5 anos, que foi realizado em 48 hospitais na Ásia, Austrália, Canadá, Europa e EUA. Tal estudo designou 1500 pacientes com doença arterial coronária sem acometimento de Tronco de Coronária Esquerda para ICP guiada por FFR com stents farmacológicos (Zotarolimus) ou CRVM.
Pacientes tinham idade mediana de 66 anos, em sua maioria eram homens (82%) e brancos (>90%). O Escore Syntax foi, em sua maioria, baixo a intermediário e as características eram bem equilibradas entre os dois grupos.
Inicialmente, o estudo foi desenvolvido para um desfecho primário composto de 1 ano, incluindo morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e revascularização repetida, em que a ICP guiada por FFR não atingiu a não inferioridade, comparando a CRVM. Já em 3 anos, os autores não relataram diferenças entre ICP e CRVM, mas nesse desfecho não foi incluído revascularização repetida. A análise atual de 5 anos não demonstrou nenhuma diferença no desfecho composto de morte, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, embora as taxas individuais de infarto do miocárdio e revascularização repetida tenham sido maiores após ICP.
Os autores afirmam que melhores stents e diagnósticos por imagem, como ultrassom intracoronário (IVUS) e tomografia de coerência óptica (OCT), além de métodos de avaliação fisiológica de lesão coronariana, como FFR, reduziram a diferença de desfechos entre a CRVM e a ICP. Assim como houve avanços na ICP, estes foram acompanhandos pelo refinamento das técnicas de CRVM. Um dos exemplos é a utilização de múltiplos enxertos arteriais, que no trabalho, ocorreu em 25% dos pacientes. A seleção dos pacientes também pode ter um papel na melhoria dos desfechos, sendo que a pontuação média do Syntax no estudo foi de 26.
Este estudo tem implicações importantes para a prática clínica do mundo real, destacando a necessidade de tomar decisão de maneira compartilhada entre pacientes e médicos. Isso porque demonstra que a diferença entre ICP e CRVM diminuiu em 5 anos provavelmente pela melhoria da tecnologia dos stents, aplicação rotineira de ICP guiada por FFR e IVUS e maior adesão à terapia medicamentosa.
