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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

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CONCEITO:

Embolia ou Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a oclusão da artéria pulmonar ou um de seus ramos, geralmente ocorrendo quando um trombo venoso profundo (sangue coagulado de uma veia) se desloca de seu local de formação e viaja, ou emboliza, para o fornecimento sanguíneo arterial de um dos pulmões. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Os sintomas incluem dificuldade de respiração, dor torácica na inspiração e palpitações. Os sinais clínicos incluem baixa saturação de oxigênio sanguíne, respiração rápida e freqüência cardíaca aumentada. Casos graves de embolia pulmonar não tratada podem levar a colapso, instabilidade circulatória e morte súbita.
O diagnóstico é baseado nestes achados clínicos em combinação com exames laboratoriais e estudos de imagem. Enquanto o padrão ouro para o diagnóstico é o achado de um coágulo na angiografia pulmonar. O tratamento é realizado com mediação anticoagulante incluindo Heparina e Warfarina. Casos graves podem necessitar de trombólise com drogas como o ativador plasminogênio tecidual (t-Pa) ou podem necessitar de intervenção cirúrgica através de trombectomia pulmonar.
 
FISIOPATOLOGIA:
 
Êmbolo, neste caso, é algo que não tenha fluidez necessária para passar por todos os segmentos da circulação pulmonar. Por exemplo, se um coágulo se forma em uma veia da perna esquerda e se solta do seu local de origem, o fluxo do sangue o transportará. Ele sairá da veia original e subirá progressivamente até atingir a veia cava inferior. Seguirá então por dentro do coração, através do átrio direito e do ventrículo direito. Daí passará ao tronco da artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita ou esquerda e a seus ramos progressivamente menos calibrosos. Quando a tingir um ramo mais estreito que seu tamanho, o coágulo ali pára, interrompendo a circulação local. Os êmbolos podem ser coágulos sanguíneos, bolhas de gás ou gordura, entre outras possibilidades. O termo embolia pulmonar é usado quase como sinônimo de embolia por coágulo, já que é a situação mais comum.
Quando a embolia pulmonar ocorre, subitamente a circulação é interrompida em uma parcela do pulmão. Isso fará com que aumente a resistência a circulação do sangue diminua a área de funcionamentonto normal do pulmão. O aumento da resistência sobrecarrega o coração. A diminuição da área de trocas gasosas leva a menor oxigenação do sangue. Conforme a situação prévia da pessoa que sofreu a embolia, isto pode desde não ser percebido até provocar morte súbita. A maior parte das embolias é pequena e não é percebida.
O tipo mais frequente de êmbolo é um trombo que se formou habitualmente numa veia da perna ou da pelve. Os coágulos tendem a formar-se quando o sangue circula lentamente ou não circula. Isto pode ocorrer nas veias das pernas de alguém que permanece na mesma posição durante muito tempo, podendo desprender-se o coágulo quando a pessoa começa a mover-se novamente. É menos frequente que os coágulos comecem nas veias dos braços ou no lado direito do coração. No entanto, uma vez que o coágulo formado numa veia se liberta e passa para a corrente sanguínea, é habitual que se desloque para os pulmões.
Quando se fratura um osso, pode formar-se outro tipo de êmbolos a partir da gordura que sai da medula óssea e passa para o sangue. Também pode formar-se um êmbolo de líquido amniótico durante o parto. No entanto, os êmbolos por gordura e o líquido amniótico são formas raras de embolia e, no caso de se formarem, alojam-se nos pequenos vasos como as arteríolas e os capilares do pulmão. Quando se obstruem muito destes vasos, pode produzir-se a síndrome de insuficiência respiratória do adulto.
 
FATORES DE RISCO:
 
Imobilidade no leito repouso prolongado;
Insuficiência Cardíaca;
Trombose Venosa Prévia;
Gravidez, parto e puerpério;
Imobilização de membros por gessos e ataduras;
Politraumatismos, fraturas ósseas;
Cirurgias de grande porte; queimaduras;
Idade acima de 40 anos;
Câncer e outros estados de Hipercogulabilidade.
 
SINAIS E SINTOMAS:
 
Dependem do grau de prejuízo trazido ao funcionamento do organismo. Pode provocar dispnéia (falta de ar), em geral súbita, tosse seca ou com expectoração com rajas de sangue e cianose (pele de cor azulada). Pode ocorrer taquicardia, dilatação das veias do pescoço, aumento de tamanho do fígado (Hepatomegalia) e baço (Esplenomegalia), além de edema nas pernas. Aproximadamente 15% dos casos de morte súbita são atribuídos a embolismo pulmonar. Como as próprias condições que facilitam a embolia têm sintomas semelhantes, nem sempre se consegue identificar o surgimento desta.
É possível que os pequenos êmbolos não causem sintomas, mas a maioria provoca dispnéia. Este pode ser o único sintoma, especialmente quando não se produz o infarto pulmonar. Ansiedade e agitação podem aparecer subitamente. Pode aparecer dor torácica aguda, especialmente quando a pessoa respira profundamente. Podem aparecer náuseas, desfaleciementos ou convulsões. Estes sintomas são, geralmente, o resultado, por outro lado, de uma diminuição brusca da capacidade do coração para fornecer sangue oxigenado suficiente ao cérebro e a outros órgãos. Com frequência, os sintomas duram vários dias, mas habitualmente diminuem de forma progressiva.
 
DIAGNÓSTICO:
 
O exame clínico é a base para o diagnóstico. A pesquisa dos fatores predisponentes para o tromboembolismo pulmonar (estase venosa, trauma nas veias e hipercoagulabilidade), é fundamental para a suspeita desse diagnóstico. O Dímero-D elevado, embora não confirme o diagnóstico, pode sugerir a presença de uma trombose venosa profunda, principal causa de embolia.
A Gasometria arterial (análise dos gases do sangue) pode mostrar uma queda de oxigenação, chamada de hipoxemia. É comum haver uma diminuição da concentração do gás carbônico no sangue (pela hiperventilação reflexa), porém, nos casos graves, pode haver uma elevação dessa concentração.
O Raio de tórax não faz o diagnóstico, embora possa apresentar dados sugestivos de embolia pulmonar. Pode haver nas áreas de hipoperfusão, zonas com hipertransparências, proeminências dos hilos das artérias pulmonares, elevação de uma das partes do músculo diafragma, atelectasias segmentares e derrame pleural (líquido na pleura).
O eletrocardiograma, na presença de cor pulmonale e (falência do ventrículo direito), pode mostrar um desvio do eixo elétrico para a direita observando-se alterações do complexo QRS. A taquicardia sinusal (elevação da frequência cardíaca ao repouso).
O ecocardiograma pode revelar um aumento do ventrículo direito e da pressão da artéria pulmonar. Este exame, também ajuda a afastar uma causa cardíaca para a falta de ar do paciente. O ecocardiograma transesofágico, um exame que a sonda do ultrassom é colocada na parte inferior do esôfago (como se fosse uma endoscopia), pode demonstrar a presença dos coágulos nas artérias pulmonares.
Os exames que confirmam o diagnóstico são a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão com uso de radiofármaco, a angiotomografia das artérias pulmonares e a arteriografia pulmonar (exame invasivo, com a introdução de um cateter até a circulação pulmonar).
 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO:
 
A prevenção da trombose venosa das veias profundas das pernas, a principal causa de embolia pulmonar, é o elemento chave na prevenção do tromboembolismo pulmonar. O uso de heparina (anticoagulante) em cirurgias de risco para trombose venosa, a movimentação precoce dos pacientes no pós-operatório e pós-parto, a mobilização das pernas em pacientes acamados, o uso de meias elásticas e da compressão pneumática das pernas (através de um equipamento que comprime a musculatura da panturrilha), são fundamentais para a prevenção.
Uma vez que haja a suspeita do diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, o paciente deve ser internado em uma unidade de terapia intensiva, para ter seus dados vitais, ritmo cardíaco e oxigenação do sangue monitorado. A administração de oxigênio por cateter ou máscara, poderá ser necessário.
O uso de heparinas (injetadas na veia ou de forma subcutânea, embaixo da pele), deve ser iniciado imediatamente. Em alguns casos, podemos usar trombolíticos (medicamentos para dissolver os coágulos nas artérias do pulmão), injetados de forma intravenosa. A realização imediata de uma arteriografia pulmonar, em casos de embolia pulmonar maciça, visando fazer o diagnóstico e aspirar imediatamente o coágulo causador da embolia, poderá ser necessária nestes casos graves.
Precocemente iniciamos o uso de anticoagulantes orais que deverão ser usados por vários meses após o diagnóstico da doença. A dose desses anticoagulantes orais dependerá dos valores de um exame, chamado de INR (tempo de ativação da protrombina e relação normalizada internacional), o qual deverá ser feito periodicamente, conforme a orientação médica.
A Warfarina pode ser usada por vários meses. A heparina e a varfarina administram-se conjuntamente durante 5 a 7 dias, até que as análises ao sangue demonstrem que a varfarina já previne os coágulos de modo efetivo.
Pacientes que usam anticoagulantes devem evitar certos medicamentos que interferem com a sua ação. Os alimentos ricos em vitamina K devem ser ingeridos de uma forma uniforme, pois grandes variações dessa ingesta, também afetam a ação dos anticoagulantes (estes medicamentos diminuem a síntese da vitamina K, responsável pela formação de alguns fatores de coagulação).
Como prevenir embolia em viagens prolongadas?
Permanecer sentado durante longas viagens aéreas ou de automóvel ou ônibus aumenta o risco de formação de coágulos:
Dê uma caminhada. Ande pela cabine do avião uma vez por hora ou faça uma parada e ande e faça flexões das pernas.
Exercício quando sentado flexione e rode os tornozelos ou pressione os pés contra o assento da frente, ou tente levantar e abaixar seus tornozelos. Nunca sente com as pernas cruzadas por muito tempo.
Use meias elásticas estas promovem uma melhor circulação do sangue. Meias elásticas são hoje disponíveis em diversas cores e texturas.
Tome bastante líquido antes e durante a viagem. A desidratação favorece a formação de coágulos. Evite álcool, que contribui para a perda de líquidos.
Fale com seu médico se você tem alto risco para formação de coágulos, o seu médico pode recomendar que você use uma injeção preventiva de heparina subcutânea antes de partir.
Após a alta o que se deve fazer?
Depois da alta você deve ser monitorizado de perto por seu médico. O uso do anticoagulante oral deve ser feito de modo regular. O uso de um teste sanguíneo chamado INR é feito com freqüência, para manter o nível de anticoagulação na faixa apropriada. No início do tratamento seu RNI deverá ser medido a cada poucos dias ou semanalmente. Depois de estabilizado o RNI, medidas menos freqüentes serão necessárias (a cada 30-60 dias).
 
BIBLIOGRAFIA:
Braunwald`s Heart Disease, 8th edition, Ed.Elsevier, 2008
Manual Merck - Biblioteca Médica On-line

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