Ablação septal alcoólica percutânea

Dr  Ricardo de Souza A. Ferreira

Relatamos o caso de um paciente J.F.S. , 51 anos, com diagnostico de CMH septal assimétrica, sintomático após medicação otimizada (Metoprolol 200mg/dia, Diltiazem 240mg/dia), frequência cardíaca média de 55bpm, em classe funcional III/IV.
Ecocardiograma evidenciou gradiente em VSVE de 32mmHg em repouso e 90mmHg sob estresse farmacológico, interrompido por sintomatologia precoce. Septo 19mm.
Foi realizado coronariografia que não evidenciou doença coronária obstrutiva e primeiro septal com anatomia favorável para ablação alcoolica. Manometria confirmando gradiente de 30mmhg em VSVE.

Procedimento realizado sob sedação, via femoral, com colocação prévia de marcapasso provisório, manometria confirmando gradiente, seguido cateterização seletiva de coronária esquerda. Introdução de corda guia 0,014” Galeo ® (Biotronik, Berlim, Alemanha) até leito distal do primeiro septal, posicionado balão Over The Wire Emerge 2,0x8mm (Boston Scientific Corporation, Natick, Estados Unidos), que foi insuflado até 6 atm, injeção de contraste seletiva em primeiro septal não visualizando colaterais. Realizado então infusão de 2ml de álcool absoluto estéril, após 10 minutos coronariografia controle com oclusão do primeiro septal, sem comprometimento da descendente anterior. Nova manometria gradiente em VSVE 10mmhg. Procedimento encerrado com sucesso.

Paciente foi encaminhado a UTI, recebeu alta hospitalar após 5 dias, em boas condições clínicas, sem necessidade de marcapasso, classe funcional II, ecocardiograma controle com gradiente 20mmhg em via de saída após manobra de Handgrip.

 

Discussão

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é um doença cardíaca de expressão gênica, com prevalência 1/500 da população geral. A história natural pode ser muito variada, desde uma expectativa de vida normal até a morte súbita por arritmias, com maior prevalência em jovens atletas, ou evoluir para insuficiência cardíaca ou acidente vascular encefálico.
O tratamento visa melhorar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. O tratamento clínico é a primeira opção com fármaco inotrópicos negativos. Entretanto cerca de 15-20% se torna refratário ao tratamento e persiste em classe funcional III/IV (NYHA). Nesse grupo o tratamento pode ser por redução septal cirúrgica (miomectomia) redução septal percutânea e, em casos selecionados, marcapasso com intervalo AV curto, que devem ser realizados em centros com experiência.

Em pacientes muito sintomáticos apesar do tratamento clinico otimizado, que apresentem características clinicas, ecocardiográfica e anatômicas apropriadas está indicada a redução septal por injeção de álcool. Em geral há um consenso que pacientes jovens com hipertrofias extremas, com alterações intrínsecas da valva mitral e ou com doença coronária com indicação de revascularização são melhores candidatos a miomectomia. No entanto paciente idosos ou com comorbidades devem ser direcionados preferencialmente para intervenção percutânea.

As complicações em geral são raras, mortalidade que varia segundo os centros (0-5%) As complicações mais comuns estão relacionados ao sistema de condução, o bloqueio atrioventricular (BAV) de primeiro grau pode acometer 53%, BAVT transitório 5-20%, bloqueio do ramo direito 50-80% e indicação de marcapasso definitivo em 5-12% dos pacientes.

Em relação a sua segurança e eficácia, em comparação com a miomectomia considerado padrão ouro, observa-se dois estudos sistemáticos, que em termos de mortalidade, redução de gradiente, melhora dos sintomas e complicações, as duas técnicas foram equivalentes. Houve maior indicação de marcapasso e BRD na ablação percutânea e mais BRE e redução de gradiente imediato maior com a miomectomina, porém na ablação percutânea o gradiente continua a cair até um ano após o tratamento.

A intervenção percutânea é bem tolerada, com resultados imediatos e a longo prazo favoráveis, além de pode ser repetida e também utilizada em pacientes que já foram tratados com outros métodos como miomectomia e marcapasso, e desenvolveram recidiva dos sintomas.

 

Bibliografia:
1. Manual de cardiologia intervencionista do IDPC/ Alexandre Abizaid & J. Ribamar Costa JR – 1 ed. – 2013.
2. Fiarresga, António; Cacela, Duarte; Galrinho, Ana; Ramos, Ruben; de Sousa, Lídia; Bernardes, Luís;Patrício, Lino; Cruz Ferreira, Rui; Ablação septal alcoólica no tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva - experiência de quatro anos de um centro; Rev Port Cardiol. 2014;33:1-10
3. Cano, Silvia Judith Fortunato de; Pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva tratados com redução septal percutânea, análise da evolução tardia , São Paulo, 2014. (www.teses.usp.br/teses/disponiveis/98/98131/tde-16032015-091641/+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br)

Publicado em: 15/04/2016 - 13:52:53