Boletim Informativo Nº 53
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Devemos continuar temendo as complicações pós TAVR?

Dr Felippe Augusto dos Santos

Recentemente publicado no JACC Interventions o estudo PARTNER 2 avaliou o impacto em termos de mortalidade e qualidade de vida das “5 grandes” complicações periprocedimento em 3.763 pacientes de risco intermediário ou alto. As 5 complicações periprocedimento são consideradas importantes porque têm impacto na sobrevida de maneira significativa após o TAVR. Podemos enumerá-las em:

1) Insuficiência paravalvar;
2) Complicações vasculares e hemorrágicas maiores; 3) AVC incapacitante;
4) Insuficiência renal aguda;
5) Distúrbios severos de condução que condicionam ao implante de marca-passo definitivo.

Embora o AVC e a insuficiência renal tenham se associado a um acentuado aumento da mortalidade e a uma piora da qualidade de vida após um ano, outras complicações como a regurgitação paravalvar, os sangramentos maiores e a necessidade de marca-passos se associaram a um incremento muito mais modesto da mortalidade ou deterioro da qualidade de vida. Após a realização de múltiplos ajustes, os preditores mais significativos foram o AVC, o sangramento maior e a insuficiência renal. O debate continua com as alterações de condução como um novo BRE ou um bloqueio intermitente de alto grau que poderiam explicar uma morte súbita potencial no seguimento. A grande questão agora é que a maioria dos pacientes com estenose aórtica (EAo importante) estão no grupo de baixo risco cirúrgico STS < 4% Recentemente, foi publicado o seguimento de 2 anos do estudo PARTNER 3, em que 1.000 pacientes foram randomizados entre intervenção cirúrgica convencional e implante de TAVI nos pacientes com STS < 4% (baixo risco cirúrgico) que tinham estenose aórtica importante sintomática. No estudo os pacientes submetidos a TAVI tiveram maior ocorrência de bloqueio de ramo esquerdo (24,4% x 9,4%). Não houve diferença significativa em relação a necessidade de marca-passo definitivo (8,5% x 6,3%).

Para a maioria fica claro que superdimensionar a prótese leva a menor taxa de regurgitação paravalvar, mas como contrapartida a maior taxa de distúrbios de condução. No que se refere a AVC, devemos diferenciar duas coisas: por um lado, aqueles que ocorrem dentro das 48 horas e que poderíamos assumir como embólicos (estes representam a metade dos AVC). O resto ocorre no seguimento e poderiam estar relacionados a uma fibrilação atrial não diagnosticada ou à trombose subclínica das valvas. A boa notícia é que o risco de AVC em TAVI se encontra abaixo dos pacientes que recebem cirurgia convencional. O estudo PARTNER 3 mostrou que ao final de 2 anos, o desfecho primário composto por morte, AVC ou re-hospitalização foi menor no grupo TAVI comparado ao grupo cirúrgico (11,5% x 17,4%; p = 0,007), principalmente as custas de re-hospitalização (8,5% x 12,5%), sem diferença em relação a óbito e AVC isoladamente. A diferença do desfecho composto por óbito e AVC que era significativamente menor no grupo percutâneo ao final de 1 ano (1,0% x 3,1%, p=0,02) passou a ser não significativa em 2 anos (3,0% x 3,8%). Múltiplas estratégias estão a caminho para reduzir ainda mais os AVCs: Melhor Proteção Farmacológica - Existe um Regime ideal pós TAVI? Para escolha apropriada, devemos levar em consideração o risco trombótico e de sangramento. Características como anemia associada à síndrome de Heyde, plaquetopenia pós-TAVI, complicações vasculares maiores e comorbidades como insuficiência renal se associam a um maior risco de sangramento ao passo que fibrilação atrial, trombo na auriculeta esquerda, deslocamento de debris/cálcio da válvula aórtica estenótica, e espessamento ou trombo nos folhetos da prótese se associam a um maior risco de evento trombótico. Sobre o regime antitrombótico ideal, ainda aguardamos ensaios clínicos controlados e randomizados em andamento para uma resposta definitiva. Atualmente, seguimos as recomendações dos guidelines (Europeu / AHA/ACC) nível de evidência C (opinião de especialistas). Devido a complexidade do paciente e carência de evidências, devemos individualizar. –

Anticoagulação oral deve ser prescrita se houver indicação precisa como FA, tromboembolismo venoso recente ou outra prótese mecânica Terapia dupla antiplaquetária (DAPT): AAS + Clopidogrel por 3 – 6 meses. Monoterapia antiplaquetária (SAPT): Elevado risco de sangramento (Síndrome Heyde, Trombocitopenia pós-TAVR, Insuficiência renal, sangramentos gastrointestinais ou neurológicos prévios. Anticoagulação oral: Elevado risco trombótico (Fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, outra prótese mecânica, AVC isquêmico peri-TAVI, degeneração valvar, trombose valvar subclínica). Terapia tripla (DAPT + anticoagulante oral): não recomendada

Usar dispositivos de proteção cerebral durante o procedimento?

Todos os trabalhos randomizados e controlados que investigam a eficácia dos dispositivos de proteção cerebral durante o TAVI são relativamente pequenos e sem o suficiente poder estatístico para chegar a conclusões definitivas. Insuficiência paravalvar A regurgitação paravalar (RPV), uma complicação grave em pacientes após o implante de prótese valvar, situações onde o sangue, devido alguma anormalidade valvar, volta às câmaras ventriculares durante a diástole cardíaca. Esse acontecimento pode estar relacionado a vários fatores, contudo, ao se tratar da complicação pós implante de prótese valvar, destaca-se: calcificação ou fragilidade do anel valvar, endocardite infecciosa (EI), dificuldade técnica na sutura, tamanho e forma da prótese e anel valvar, regurgitação mitral prévia, infarto agudo do miocárdio e síndrome de Marfan. Já existem alguns estudos retrospectivos mostrando esses tipos de diferenças e destacando as vantagens potenciais das válvulas autoexpansíveis com sistemas de válvulas supra-anulares. O estudo PARTNER 3 no qual o TAVR transfemoral de uma válvula expansível por balão de terceira geração foi comparado com a substituição cirúrgica da válvula aórtica padrão em pacientes com estenose aórtica grave e baixo risco de morte com cirurgia. A porcentagem de pacientes com insuficiência paravalvar moderada ou grave não diferiu significativamente entre o grupo TAVR e o grupo cirurgia (0,5% e 0), respectivamente, em 30 dias; 0,6% e 0,5% em 1 ano). No entanto, regurgitação paravalvar discreta foi significativamente menor no grupo cirúrgico (26% x 2,3%). Em resumo, TAVI vem se mostrado cada vez mais seguro com os avanços principalmente das próteses TAVI de 3° geração em pacientes com estenose aórtica grave com relação ao desfecho de óbito, AVC e re-hospitalização, sem diferenças em relação a óbito e AVC e mostrou também superioridade ao tratamento cirúrgico, além dos tratamentos farmacológicos e maior experiência dos operadores. No entanto, é de fundamental importância um seguimento mais longo para avaliar a durabilidade das próteses, uma vez que as curvas de óbito e AVC já se aproximaram. 

Está previsto o seguimento clínico e ecocardiográfico até 10 anos para todos os pacientes do PARTNER 3.