Boletim Informativo Nº 55
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Práticas baseadas em evidências no laboratório de cateterismo cardíaco: uma declaração científica da American Heart Association.

Dr Ricardo de Souza Alves Ferreira

Milhares de procedimentos de cateterismo cardíaco são realizados todos os anos em todo o mundo, principalmente para diagnosticar e tratar pacientes com suspeita ou confirmação de doença cardíaca coronária e outros distúrbios relacionados. Desde a introdução da angiografia coronária seletiva por Mason Sones na década de 1950, o procedimento de cateterismo evoluiu rapidamente e se expandiu em escopo e técnica e, coletivamente, agora inclui também procedimentos coronários, vasculares periféricos e estruturais do coração. Durante essa evolução, muitas práticas surgiram com base em evidências, enquanto muitas tradições persistiram com base em crenças e preocupações teóricas. Algumas dessas tradições são seguidas cegamente e não são baseadas em sólidas evidências contemporâneas. A declaração de consenso de especialistas da Society for Cardiovascular Angiography and Interventions de 2016 sobre as melhores práticas no laboratório de cateterismo cardíaco delineou as práticas pré-procedimento, intra-procedimento e pós-procedimento, concentrando-se nas questões padrões que envolvem o gerenciamento de cateterismo.

O objetivo desta revisão é destacar as práticas laboratoriais comuns de cateterismo pré-procedimento, intra-procedimento e pós-procedimento em que não há um acordo universal sobre a abordagem de atendimento, mas sim onde as evidências se acumularam nas últimas décadas para apoiar ou descartar essas práticas.

Práticas baseadas em evidências pré-procedimento

Duração ideal de jejum antes do procedimento
A evidência para apoiar o jejum prolongado antes de procedimentos que requerem sedação consciente é fraca. A incidência de êmese ou necessidade de cirurgia de emergência na prática contemporânea é baixa. Além disso, o jejum prolongado pode levar a consequências adversas em indivíduos suscetíveis. A diretriz prática atualizada de 2017 da American Society of Anesthesiologists recomenda tempos de jejum mais curtos do que os tradicionalmente propostos: líquidos claros são permitidos até 2 horas antes e uma refeição leve até 6 horas antes do procedimento. Embora ensaios clínicos recentes sugiram que a ausência de jejum não é inferior às recomendações padrões atuais da American Society of Anesthesiologists, mais estudos são necessários para avaliar se jejum prolongado fornece uma estratégia de tratamento superior. Jejum deve ficar a critério do intervencionista e pode não ser necessário para pacientes submetidos a procedimentos apenas com anestesia local e sem sedação, nos quais os reflexos protetores das vias aéreas superiores não estejam comprometidos e não haja fatores de risco para aspiração pulmonar.

Medicamentos

Prática
É prática comum recomendar a suspensão de medicamentos como metformina, medicamentos hipoglicemiantes, bloqueadores da renina-angiotensina-aldosterona e anticoagulantes antes do procedimento de cateterismo cardíaco. No entanto, as evidências para essas recomendações não são claras.

Metformina
As evidências disponíveis não suportam um efeito deletério da continuação da metformina em pacientes com ou sem diabetes que tenham insuficiência renal leve ou ausente. O impacto da continuação da metformina durante a angiografia em pacientes com insuficiência renal moderada ou grave é desconhecido, porque é improvável que seja usado nessa população de pacientes. A metformina é contraindicada em pacientes com TFG <30 mL·min e recomendada para ser evitada naqueles com TFG 30 a 45 mL·min.

Medicamentos hipoglicemiantes
Na era atual, para angiografia coronária, onde os tempos de jejum e os tempos de procedimento são mais curtos, a sedação é mínima e os pacientes podem comer logo após o procedimento, a continuação da medicação hipoglicemiante (especialmente agentes orais de controle glicêmico) é razoável, preserva o controle glicêmico ideal e evita o potencial efeito deletério da hiperglicemia, incluindo a ativação plaquetária. A prática comum de insulina em dose reduzida versus insulina em dose completa contínua antes do procedimento não foi testada em ensaios clínicos. É importante observar que não há recomendações específicas sobre os agentes mais novos (como os inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2, iSGLT2) que apresentam risco menor ou nulo de hipoglicemia.

Bloqueadores Renina-Angiotensina
Em pacientes sem disfunção renal, os iECA/BRA podem ser continuados com segurança durante a angiografia coronária. No entanto, em pacientes com disfunção renal (TFG <60 mL/min), dados de estudos randomizados sugerem que suspender iECA/BRA antes do procedimento pode levar a um benefício potencial na redução do declínio da TFG ou na redução do risco de NIC em comparação com a continuação desses medicamentos antes do procedimento e retomados alguns dias após o procedimento (quando a IRA foi descartada ou superada). No entanto, a força da evidência é fraca e mais estudos são necessários para testar isso de forma conclusiva.

Anticoagulantes orais

Em pacientes com risco moderado ou alto de complicações trombóticas (como aqueles com valvas mecânicas ou aqueles com fibrilação atrial e história de acidente vascular cerebral), a continuação do anticoagulante oral (ACO) é razoável, especialmente quando a angiografia coronária diagnóstica ou intervenção coronária percutânea (ICP) puder ser realizada por via transradial. A decisão de continuar o ACO deve ser tomada com base no risco trombótico da indicação do ACO, no risco de sangramento associado à ICP (por exemplo, oclusão total crônica, necessidade de aterectomia rotacional), urgência do procedimento e experiência radial. Em pacientes nos quais o ACO é mantido e o local de acesso precisa ser trocado, deve-se considerar o acesso transradial contralateral ou o uso do acesso ulnar antes de considerar o acesso transfemoral. Para situações em que o risco de sangramento é alto e o risco isquêmico de suspensão do ACO é baixo, a Tabela 1 descreve o momento ideal para a suspensão do ACO.

Alergias a frutos do mar
Pacientes com história de alergia isolada a frutos do mar não precisam de pré-medicação antes de serem submetidos a cateterismo cardíaco. Em pacientes com reação aguda moderada ou grave anterior ao meio de contraste, recomenda-se a profilaxia para uma reação alérgica.

Pré-medicação com esteróides: oral versus intravenosa, como profilaxia de reação prévia a meio de contraste.

Regime de pré-tratamento oral (prednisona 50 mg VO 13 horas, 7 horas e 1 hora antes do procedimento ou metilprednisolona 32 mg VO 12 horas e 2 horas antes do procedimento) é preferível a um regime intravenoso acelerado em pacientes com reação prévia a meio de contraste. É importante observar que os únicos 2 estudos randomizados excluíram pacientes com reação grave prévia ao meio de contraste. A proteção contra a reação, mesmo com corticosteroide oral prolongado, não é garantida, e as reações eruptivas ocorrem a uma taxa de ≈2,1%. A eficácia da profilaxia intravenosa acelerada não foi estabelecida em um estudo randomizado, mas há evidências de baixo nível de não inferioridade de um regime intravenoso de 5 horas (40 mg de metilprednisolona intravenosa ou 200 mg de hidrocortisona 5 horas e 1 hora antes do procedimento) ao de o regime oral de 13 horas foi demonstrado em um estudo observacional. Muitos laboratórios de cateterismo administram bloqueadores H1 (por exemplo, Benadryl) ou H2 (por exemplo, famotidina) juntamente com esteroides. No entanto, existem dados mínimos para apoiar ou refutar esta prática.

Práticas Baseadas em Evidências Intraprocedimento

Considerações sobre sedação, anestesia e analgesia
Na maioria dos pacientes, os opiáceos podem não ser necessários para obter a sedação ideal, e o risco de dependência de opióides é uma preocupação. Existe ainda a preocupação de que a absorção de agentes administrados por via oral durante o procedimento de cateterismo possa ser reduzida por opióides. Por esse motivo, o uso de opiáceos em pacientes não idosos pode ser individualizado com base na complexidade do procedimento e na resposta à sedação inicial com ansiolítico isolado. No entanto, em pacientes idosos, os benzodiazepínicos devem ser usados com cautela para evitar delirium e, portanto, deve-se considerar regimes baseados em opióides sem benzodiazepínicos.

Acesso Transradial em Pacientes com Mastectomia Prévia

Embora geralmente seja recomendado evitar o acesso arterial ou venoso ipsilateral por causa da preocupação com infecção no local de acesso e linfedema subsequente, o risco de infecção com acesso transradial é extremamente pequeno e estudos observacionais sugerem a segurança de tal abordagem. No entanto, é importante que a abordagem radial seja centrada no paciente, e a decisão de obter acesso radial ipsilateral deve ser discutida com o paciente.

Acesso Transradial em Pacientes com Circulação Manual Colateral Anormal

Estudos observacionais sugerem que os testes de circulação colateral são dinâmicos e não predizem isquemia da mão. Assim, não são úteis para determinar a segurança do acesso radial.

Acesso Transradial em Pacientes que Necessitam de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio ou Diálise
Evidências sugerem altas taxas de alterações agudas e crônicas da artéria radial após o acesso transradial e redução da patência do enxerto quando usado como conduto de derivação. As taxas de oclusão e lesão da artéria radial podem ser minimizadas seguindo boas técnicas de acesso transradial, incluindo o uso de bainhas menores, bainhas hidrofílicas, minimizando as trocas de cateteres e usando técnicas de hemostasia adequadas. É preferível evitar a artéria radial como conduto de derivação se ela tiver sido usada anteriormente para acesso transradial. Em situações onde as opções de conduto são limitadas, é preferível evitar o uso da artéria radial por pelo menos 3 meses após o acesso transradial e avaliar a patência e as características de fluxo com Doppler antes de usar como conduto. Em pacientes para os quais a cirurgia de revascularização do miocárdio está planejada, acesso alternativo (por exemplo, artéria radial dominante, artéria radial distal, artéria ulnar ou artéria femoral) deve ser considerado. Finalmente, em pacientes que necessitam de diálise, um acesso alternativo (artéria radial distal ou artéria femoral) deve ser considerado.

Acesso padrão versus acesso femoral guiado por ultrassom

Evidências cumulativas de estudos randomizados mostram uma redução significativa nas complicações vasculares com acesso femoral guiado por ultrassom em comparação com o acesso padrão. A orientação por ultrassom também é útil para evitar áreas onde a artéria femoral comum esteja estenosada ou com cálcio em sua parede anterior. Evitar um segmento calcificado facilita o fechamento com um dispositivo de fechamento vascular. O acesso femoral guiado por ultrassom deve ser usado como parte da técnica de acesso femoral seguro para reduzir o risco de complicações.

Punção padrão versus agulha de micropunção para acesso femoral

A evidência da superioridade do acesso por micropunção sobre o acesso padrão de calibre 18 permanece inconclusiva porque o único estudo randomizado realizado até o momento foi encerrado prematuramente. Apesar disso, a técnica de acesso por micropunção oferece vantagens teóricas; os resultados do estudo randomizado apontam para complicações de acesso femoral numericamente menores e podem ser considerados como parte da estratégia de acesso femoral seguro.

Alergias a metais para dispositivos

A evidência para apoiar a alergia ao níquel e pior resultado com stents é fraca. O teste de alergia ao níquel não é recomendado. Além disso, todos os stents disponíveis no mercado contêm níquel, embora em pequenas quantidades. Pode ser prudente considerar o implante de um stent farmacológico de polímero durável em tais pacientes porque o polímero irá isolar a superfície metálica do contato com o tecido.

Prática Baseada em Evidências Pós-procedimento

Ressonância magnética em pacientes com stent coronário recém-implantado
O consenso atual sustenta que o implante recente de stent coronário não é uma contraindicação para a RM. Não há relatos publicados de eventos adversos associados à realização de ressonância magnética em um paciente após implante de stent coronário comercialmente disponível.

Conclusões

Os procedimentos de cateterismo cardíaco evoluíram nas últimas décadas. Acumulou-se evidência sobre práticas comumente aceitas para apoiar ou descartar essas práticas ( Tabela 2 ). Considerações importantes incluem um tempo mais curto de jejum antes do procedimento, continuação de medicamentos (exceto talvez inibidores da iECA/BRA naqueles com TFG <60 mL/min) previamente recomendados para serem suspensos antes do procedimento, evitar o uso de opiáceos como parte do coquetel de sedação, não requerendo profilaxia alérgica em pessoas com alergia a frutos do mar, segurança do acesso radial em pessoas com mastectomia prévia ou com teste de Allen ou Barbeau anormal, segurança de stents farmacológicos em pessoas com alergia ao níquel e segurança de RM naqueles que precisam de RM logo após o implante de stent. A instituição dessas práticas pode potencialmente melhorar a experiência e a segurança do paciente, evitar complicações e reduzir custos.

Referência

Bangalore S. et al. Evidence-Based Practices in the Cardiac Catheterization Laboratory: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021; 144: e107-e119