Boletim Informativo Nº 58
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Dr Wesley Rodrigues Fernandes
A nova publicação sobre o manejo da doença aterosclerótica coronariana crônica da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) ressalta novidades e reforça evidências já consolidadas. A evolução constante e veloz, sustentada pelos inúmeros trabalhos publicados, faz com que a atualização contínua seja uma necessidade. Porém, o tempo escasso e a abrangência das informações tornam mais difícil essa renovação do conhecimento. As diretrizes vêm no sentido de facilitar a consolidação desses novos conhecimentos, ratificando-os de maneira sistematizada na prática clínica. Nesse sentido, trazemos aqui alguns pontos importantes dessa nova diretriz de coronariopatia, que resumem bem as mudanças.
Antes de qualquer terapia medicamentosa, a implementação de uma mudança do estilo de vida ressaltando a importância da atividade física como terapia coadjuvante. Essa estratégia reforça e encoraja a participação ativa do paciente em seu tratamento, indo além da exclusiva e tradicional dependência medicamentosa. Esse é um ponto fundamental, mas que as vezes é posto em um segundo plano, frente a todas as outras terapias já consolidadas e de mais fácil implementação. Incentivar a prática de atividade física regular, com exercícios aeróbicos e resistidos assim com a manutenção dessa prática, faz parte da estratégia central do tratamento da DAC crônica.
Seguindo com o reforço na recomendação antiga, manter níveis baixos das lipoproteínas plasmáticas com especial atenção para o LDL: abaixo de 55mg/dl de acordo com a ESC. Essa é uma das orientações antigas e já bem consolidada no meio clínico, mas que com o reforço e continuidade em sua indicação, confere mais segurança e certeza aos que tentam implementar essa meta mais rigorosa. De toda forma, o que se observa na prática é que esses níveis ainda não são encontrados na frequência adequada, existindo uma tolerância com níveis mais elevados. Mesmo sendo uma recomendação antiga e de conhecimento de todos, ainda há muito o que melhorar em sua implementação, começando com a melhora na acessibilidade das diversas terapias medicamentosas.
Sem mais recomendações antigas, as muitas novidades justificam a elaboração dessa nova diretriz. Começando com a indicação baseado no estudo SELECT, que avaliou a aplicação de 2,4mg/semana de semaglutida em pacientes com sobrepeso/obesidade e doença cardiovascular estabelecida, mesmo não sendo portadores de diabetes. A Redução de 20% nas taxas de eventos cardiovasculares maiores, justifica seu uso nos pacientes com DAC e, por isso, a recomendação IIa dessa nova diretriz.
Outra indicação relevante, versa sobre o uso de Ivabradina em pacientes que permanecem com a frequência cardíaca acima das metas. No subgrupo com fração de ejeção maior do que 40%, a medicação não é recomendada. O estudo SIGNIFY mostrou pior desfecho em pacientes desse subgrupo que receberam a medicação, fazendo com que ela perdesse sua indicação na DAC.
A velha colchicina vem se destacando nos últimos anos e também ganhou um reforço por aqui. Atingiu grau de recomendação IIa, para redução de infarto, necessidade de revascularização e redução de AVC em pacientes com doença aterosclerótica crônica. Essa é uma novidade que reforça a experimentação de moléculas já existentes para outros fins além daqueles tradicionais. Pelas dificuldades em encontrar novas medicações, usar o que já se conhece pode gerar benefícios financeiros e de tempo, sendo uma estratégia essencial.
Ainda no caminho das novidades, o ácido bempedoico, tornou-se alternativa válida para pacientes intolerantes a estatinas. O estudo CLEAR-Outcomes que avaliou seu uso em pacientes intolerantes mesmo a baixas doses de estatinas, mostrou redução de mais do que 20% dos níveis de LDL e de 13% dos eventos cardiovasculares maiores, fazendo-o ganhar a indicação classe I nesse subgrupo.
Quanto a terapia de reposição hormonal, não existem evidências seguras para o seu uso em mulheres com DAC crônica na pós menopausa, devendo o seu uso ser desencorajado. Esse tem sido um problema cada vez mais debatido, mas sem o respaldo dos trabalhos a discussão parece encerrada por hora. Os entusiastas dos “chips da beleza” terão que se recolher até segunda ordem.
Por fim, e baseada em novas publicações com seguimento mais longo (ISCHEMIA Extend) e análise de subgrupos de risco e em uma importante metanálise publicada em 2021, a diretriz recomenda revascularização precoce para alguns grupos de paciente para reduzir risco de eventos CV. Desta forma, em pacientes com FEVE > 35% é recomendação classe I para reduzir mortalidade CV e IAM: revascularização percutânea ou cirúrgica para pacientes com lesão grave de tronco da coronária esquerda; revascularização percutânea ou cirúrgica para pacientes com DAC triarterial grave ; revascularização percutânea ou cirúrgica para pacientes com DAC uni ou biarterial com lesão grave de artéria descendente anterior proximal.
