Enfermeira Ângela Mari Rauth da Silva

O cateterismo cardíaco é um exame diagnóstico que possibilita avaliar lesões isquêmicas por inspeção visual. No ano de 1959 o cateterismo se tornou o padrão ouro para avaliar aterosclerose coronariana. (Sant’Anna FM).

No decorrer dos últimos 20 anos, com o desenvolvimento do FFR, houve mudanças na forma de avaliar a gravidade dos achados angiográficos, levando à análise das estenoses coronárias não apenas anatomicamente, mas também para uma avaliação funcional. (Sant’Anna FM. Arquivos brasileiros de cardiologia).

O cateterismo cardíaco, possui um grande valor, no entanto, apresenta limitações. Essas limitações particularmente nos casos de estenoses moderadas, lesões inferiores a 70% ou superiores a 40%, pois essas lesões podem ou não causar isquemia. (Kanamuru F, Lima GC, Antonelli L, Caixeta AM, Júnior FS).

O FFR veio para auxiliar na tomada de decisões, é uma das indicações mais bem estabelecidas para uso clinico, quando, angio graficamente surgem lesões intermediárias, sendo possível avaliar a importância funcional destas lesões. (Sant’Anna FM. Arquivos brasileiros de cardiologia).

O FFR é definido como o fluxo sanguíneo máximo para o miocárdio na presença de uma determinada estenose (ou estenoses), dividido por este mesmo fluxo se não houvesse nenhuma estenose. (Sant’Anna FM. Brito MB).

O FFR é determinado através da divisão da pressão média distal à estenose (Pd) pela pressão proximal à estenose (Pa) ou pressão média em aorta durante a vasodilatação máxima (induzida por papaverina ou adenosina intracoronária ou intravenosas). A hiperemia máxima é fundamental para induzir a vasodilatação e mensurar o FFR. (Lima A).

Logo, FFR= Pd/Pa.

Para determinar um valor de corte do FFR, foram realizados inúmeros estudos. Assim obtiveram um valor de FFR o qual inferior a ele indicaria isquemia e acima descartaria isquemia, concluindo também que a acuraria para DAC é maior que 90%. (Sant’Anna FM. Tese Doutorado).

Um FFR DE 0,60 significa que a quantidade máxima de sangue (e oxigênio) que irriga aquela área especifica do miocárdio atinge apenas 60% do que atingiria se a artéria responsável fosse completamente normal. Se após uma intervenção percutânea, o FFR aumentar para 0,90, isto significa que o fluxo máximo alcançável para a área do miocárdio suprida por aquela artéria aumentou em 50% e é agira 90% do valor atingível se a artéria fosse completamente normal.” (Sant’Anna FM).

O FFR possui algumas características:

• é um índice confiável e especifico para casa vaso e obstrução;
• possui um valor teórico normal de 1;
• valor de corte bem definido indicando claramente isquemia em valores menores que 0,75;
• não sofre influência do estado hemodinâmico do paciente;
• não sofre influência da PA E FC;
• não sofre influência de microcirculação;
• está relacionado a quantidade de miocárdio perfundida; quanto maior a quantidade de miocárdio perfundida por um vaso, maior o fluxo durante a hiperemia, maior o gradiente produzido e menor o FFR;
• possui uma resolução espacial inigualável, podendo definir o local exato do fluxo reduzido.

Para a mensuração da pressão intracoronária, é utilizado uma corda-guia 0,014 que possui um sensor de 3 cm em sua ponta, igual aos fios utilizados em angioplastias.  (1) Atualmente no mercado existem 2 cordas de ffr disponíveis, sendo a Pressurewire e o Volcano Wavewire. O sensor da corda capta oscilações pressóricas, converte em sinal elétrico e convertido em ondas gráficas demonstradas na tela do console. (Sant’Anna FM. Brito MB).

O FFR pode ser aplicado em várias situações, sendo as principais indicações: em lesões moderadas, doença multiarterial, lesões de tronco de coronária esquerda, bifurcação, aterosclerose difusa e lesões sequenciais.

• Lesões moderadas são as principais indicações para a avaliação do FFR, pois lesões de 40 a 70% merecem uma avaliação funcional. Segundo SANT’ o FFr mostrou maior acurácia comparado ao teste ergométrico, cintilografia e eco estresse para distinguir lesões isquêmicas em pacientes com lesões moderadas uniarteriais. (Sant’Anna FM. Brito MB)
• Nas Lesões multiarteriais diversos estudos mostraram benefícios da utilização do FFR guiando o procedimento de revascularização tratando apenas estenoses fisiológicas, mostrando segurança, redução de custo e ocorrências de eventos adversos a longo prazo. (Sant’Anna FM. Arquivos brasileiros de cardiologia). Um paciente DAC multifatorial pode apresentar características anatômicas das lesões, em grau de complexidade e importância funcional. (Sant’Anna FM. Brito MB). Este paciente pode apresentar 3 lesões obstrutivas baseadas na angiografia, mas apenas 2 delas com lesão significativa quando avaliada de maneira funcional. Ou apresentar lesão discreta no tronco da coronária esquerda e outra na coronária direita a após a avaliação do FFR mostra-se uma lesão de tronco com maior importância. (Sant’Anna FM)
• As Lesões de Tronco de coronária esquerda é um dos segmentos em que a avaliação angiográfica é mais ambígua e variável. A revascularização do TCE sem lesão significativa do ponto de vista funcional, pode levar a oclusão precoce dos enxertos cirúrgicos. Nestes casos os testes não invasivos contribuem pouco, principalmente quando à também lesão em coronária direita, pois ocorre redução da captação do marcado radioativo em todos os territórios (isquemia balanceada), levando a resultados falso-negativo. (Sant’Anna FM).
• As bifurcações podem apresentar dificuldade na avaliação angiográfica devido a sobreposição dos segmentos vasculares e artefatos. Além disso, o tratamento percutâneo costuma ser mais complexo. Estudos mostram que quando a angioplastia é guiada pelo FFR, com um stent implantado na artéria principal e embora o ramo lateral fique com aspecto estenótico, nenhuma dessas estenoses tiveram FFR menor que 0,75, e que após 6 meses mantive menor que 0,75 em 95% dos casos. (Sant’Anna FM).
•  FFR na aterosclerose difusa, achava-se que se não existisse lesão focal, não existiria isquemia. Porém, em aproximadamente 10% desses pacientes, podem apresentar isquemia reversível. A dor precordial normalmente é tida como não-coronariana pelo fato de não apresentar lesão focal e a cintilografia do miocárdio é claramente tida como falso-positiva. Nesses casos a manobra de Pull-back é necessária para demonstrar o impacto hemodinâmico da DAC difusa. (Sant’Anna FM)
• Nas lesões sequenciais, aquelas em que um mesmo vaso possui várias estenoses, o FFR também é válido. E na mesma forma que nas ateroscleroses difusas, utiliza-se a manobra de retração da corda guia (manobra de pull-back).

O FFR também possui algumas limitações, dentre elas estão:

• Vasos tortuosos, calcificados e oclusões crônicas limita, pois, a sensibilidade do sensor na extremidade do fio pode ficar comprometido, podendo danificar e trazer traços não confiáveis;
• O FFR no IAM a capacidade de hiperemia máxima estará prejudicada devido a alterações do miocárdio, disfunção aguda da microcirculação e alterações bioquímicas. Além disso no IAM não é difícil determinar a artéria culpada.
• Na hipertrofia ventricular esquerda também pode causar erro na interpretação do FFR. Com massa ventricular aumentada, os valores de FFR acima de 0,75 podem estar associados a isquemia. Já os valores abaixo de 0,75 com certeza haverá isquemia;
• Ponte miocárdica recomenda-se o uso do FFR com cautela, pois ainda não existe consenso.

CONCLUSÃO

O FFR vem ganhando cada vez mais espaço dentro dos centros hemodinâmicos, pois oferece uma avaliação funcional de forma simples, rápida e segura. Trazendo através da correlação anatômica e fisiológica da lesão obstrutiva, resultados confiáveis para a melhor conduta terapêutica.

REFERÊNCIAS

Feres F, Costa RA, Siqueira D, et.al. Diretrizes da sociedade brasileira de cardiologia e da sociedade brasileira de hemodinâmica e cardiologia intervencionista sobre intervenção coronária percutânea. Arquivos brasileiros de cardiologia. Volume 109, nº 1, supl. 1, Julho 2017.

Kanamuru F, Lima GC, Antonelli L, Caixeta AM, Júnior FS. Fluxo fracionado de reserva miocárdica. Educação continuada saúde Einstein. 2012; 10(2): 76-8.

Lima A. O que é FFR? (Reserva de fluxo fracionada)? Site: https://cardiopapers.com.br/reserva_de_fluxo_coronariano_ffr_11/. 2012.

Sant’Anna FM. Brito MB. Fluxo Fracionado de Reserva do Miocárdio: conceitos e aplicações. Ver. SOCERJ, 2009;22: 43-45.

Sant’Anna FM. Influencia da avaliação rotineira do fluxo fracionado de reserva durante intervenções coronárias percutâneas na estratégia terapêutica. Tese (doutorado) apresentada a faculdade de medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo- 2006.

Sant’Anna FM. Utilidade do FFR para tratamento de multiarteriais. Proeducar. Sociedade Latino Americadna de cardiologia Intervencionista. Julho 2012.

Lima A. O que é FFR? (Reserva de fluxo fracionada)? Site: https://cardiopapers.com.br/reserva_de_fluxo_coronariano_ffr_11/. 2012.